Cirurgia Coração-Fígado Pode Ajudar Pacientes Excluídos da Lista de Transplantes

Ernest House precisava de um transplante de fígado. Mas um problema cardíaco o mantinha fora da lista de transplantes.

“Eu teria morrido”, diz ele. “Não há dúvida sobre isso. Meu corpo estava falhando.”

Ex-zagueiro de futebol universitário, House sempre se esforçou para permanecer ativo. Isso não mudou quando ele atingiu seus anos dourados.

Em 2018, aos 65 anos, ele estava na academia às 6 da manhã todas as manhãs, trabalhava em tempo integral e viajava regularmente com a esposa para torcer pelos netos em seus diversos eventos esportivos.

Mas naquele ano, uma dor lancinante nas costas o levou a procurar orientação médica.

“Senti dores terríveis”, diz House, empresário de Londres, KY.

Após 2 anos de busca por respostas, os exames finalmente revelaram a origem de seu sofrimento: seu fígado estava irreversivelmente doente. (House foi diagnosticado com doença hepática gordurosa não alcoólica aos 20 anos.)

Na Clínica Cleveland, especialistas descobriram danos em outro órgão: o coração. Houve um grande bloqueio na artéria coronária direita do House.

Pacientes com problemas cardíacos e hepáticos são extremamente difíceis de tratar, diz Michael Zhen-Yu Tong, MD, cirurgião cardíaco da Cleveland Clinic e diretor de transplante cardíaco e suporte circulatório mecânico.

Para alguém com obstrução coronária, o estresse de um transplante de fígado pode causar um ataque cardíaco na mesa de operação, diz ele. Para alguém com doença hepática, a cirurgia cardíaca pode causar problemas de coagulação sanguínea ou pressão arterial criticamente baixa que pode matá-los.

“Esses pacientes estão em um ponto cego terapêutico”, diz Tong. “Simplesmente não temos nenhum tratamento para eles que seja eficaz quando operamos apenas em nossos próprios silos. Foi aqui que essencialmente nos reunimos e dissemos: ‘Ei, há claramente uma necessidade não atendida aqui. Como podemos trabalhar juntos para ajudar esses pacientes?’”

House teve a sorte de pousar em uma das poucas instituições (Cleveland Clinic) do país que realiza cirurgia cardíaca combinada e transplante de fígado (CS + LT), um procedimento complexo em que os pacientes realizam ambas as operações com apenas algumas horas de intervalo.

House era um bom candidato para o procedimento porque tinha menos de 70 anos, seus outros órgãos eram saudáveis ​​e ele era saudável e ativo, diz Tong.

Quando um fígado foi disponibilizado em 2020, House passou por um procedimento duplo de quase 12 horas.

Primeiro, a equipe de cirurgia cardiotorácica fez uma cirurgia cardíaca, deixando o peito de House aberto. Então, a equipe de transplante de fígado removeu seu fígado e o substituiu por um transplante saudável. Os cirurgiões então fecharam sua barriga, verificaram se havia sangramento no peito e fecharam seu peito.

É “muito comum” que os pacientes sejam considerados inelegíveis para um transplante de fígado devido a doenças cardíacas, diz Ali Zarrinpar, MD, PhD, cirurgião de transplante de fígado e professor da Divisão de Transplante e Cirurgia Hepatobiliar da Universidade da Flórida em Gainesville, FL .

Sobre 2% dos adultos dos EUA foram diagnosticados com doença hepática. Estima-se que a doença arterial coronariana ou problemas nas válvulas cardíacas ocorram em até 30% dos pacientes com doença hepática em estágio terminal.

Isso não é surpreendente quando você considera que perto de 6% dos adultos foram diagnosticados com doenças cardíacas. (Isso vai até cerca 18% após os 65 anos.) É a principal causa de morte de homens, mulheres e da maioria dos grupos raciais e étnicos. As doenças cardíacas podem até levar a doenças hepáticas, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca de longa data causada por doenças cardíacas congênitas, diz Zarrinpar.

Os cirurgiões da Cleveland Clinic têm refinado o procedimento combinado de cirurgia cardíaca e transplante de fígado desde 2018. Pesquisadores recentemente publicou um estudo destacando a abordagem cirúrgica única e descrevendo o método utilizado para selecionar pacientes para o tratamento combinado.

“Nem todos os pacientes – mesmo que tenham doenças cardíacas e hepáticas – são bons candidatos”, diz Tong. “Temos que ter certeza de que o paciente pode tolerar uma operação tão importante. Às vezes, os pacientes podem estar muito frágeis e debilitados, ou podem ter outros órgãos que podem não estar funcionando tão bem, como [diseased] rins ou pulmões.”

Na Cleveland Clinic, todos os possíveis candidatos à cirurgia exclusiva devem ter doença hepática em estágio terminal e disfunção cardíaca. Cada um é primeiro avaliado de forma independente pelas equipes de cirurgia cardíaca, cardiologia, hepatologia e transplante de fígado. Depois disso, um subcomitê de transplante de fígado com todas as quatro equipes presentes continua revisando cada caso quinzenalmente. O comitê geralmente exclui pacientes que estão muito saudáveis ​​ou muito doentes para se qualificarem para o procedimento.

Trinta e um pacientes foram submetidos à cirurgia combinada na Cleveland Clinic entre 2005 e 2021. As taxas de sobrevivência dos pacientes foram de 74% um ano depois e de 55% cinco anos após o procedimento, concluiu a análise. Os resultados dos pacientes variaram dependendo da idade e das condições médicas.

Por exemplo, pacientes com mais de 60 anos, com disfunção renal ou que estavam em diálise antes do transplante tiveram menor sobrevida em 5 anos, concluiu o estudo. Onde os bloqueios cardíacos foram o principal problema, os resultados foram piores, em comparação com os casos em que os reparos ou substituições valvares foram o principal problema.

Koji Hashimoto, MD, PhD, diretor de transplante de fígado do Campus Principal da Clínica Cleveland, diz que alguns pacientes submetidos à cirurgia combinada tiveram taxas de sobrevida comparáveis ​​de 1 e 5 anos às de pacientes da população em geral submetidos a transplantes de fígado.

Em geral, as taxas de sobrevivência para pacientes submetidos apenas a transplante de fígado são de 86% um ano depois e de 72% em 5 anos, de acordo com o Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais.

Embora a cirurgia combinada possa dar a mais pacientes a oportunidade de ter um novo fígado, também levanta questões sobre a melhor utilização de órgãos escassos.

Em 2021, quase 12.000 candidatos adultos estavam na lista de espera do fígado e outros 13.000 foram acrescentados antes do final do ano, de acordo com a Administração de Recursos e Serviços de Saúde. Cerca de 1.100 pessoas morreram esperando.

Dada a escassez de fígados de doadores, é uma decisão difícil doar estes órgãos a pacientes que necessitam de operações mais complexas porque apresentam riscos médicos e cirúrgicos mais elevados, diz Zarrinpar.

“Esta questão é um desafio porque levanta questões importantes sobre como partilhar recursos limitados de forma justa e, ao mesmo tempo, tentar salvar o maior número possível de vidas”, diz ele.

Após uma cirurgia bem-sucedida, House passou os seis meses seguintes se recuperando. Ele descreve o caminho de volta à saúde como “longo e solitário”. A pandemia tinha acabado de começar e sua grande família não pôde visitá-lo. Os meses foram preenchidos com testes para garantir que seu novo fígado estava funcionando corretamente e esperando que seu coração se recuperasse da cirurgia. Eventualmente, House foi transferido para um centro de reabilitação onde recebeu terapia ocupacional e trabalhou no fortalecimento dos músculos, diz ele.

Sua esposa, Kim, finalmente viu o marido novamente no centro de reabilitação após 4 meses separados.

“Fiquei chocada com a aparência dele”, diz ela. “Ele havia perdido mais de 45 quilos, tinha barba, seu cabelo estava desgrenhado e ele estava muito fraco e frágil. Ele era uma sombra do homem que vi pela última vez.”

Hoje, House, 69 anos, está de volta ao seu estado saudável e ativo. Ele continua trabalhando em tempo integral em sua empresa, uma empresa que oferece suporte e serviços a adultos com deficiências de desenvolvimento. O avô de nove filhos ainda se exercita cinco vezes por semana, e seu coração e seu novo fígado estão fortes, diz ele.

“Não espero desacelerar”, diz House. “Tenho projetos em vários estágios que me manterão ocupado nos próximos anos. Meu objetivo é seguir em frente. Sinto-me sortudo e abençoado por estar vivo.”