Eliseo Pérez-Stable, MD, do NIH, fala sobre disparidades de saúde, biologia, comportamento e cultura
Eliseo Pérez-EstávelMD, é diretor do Instituto Nacional de Saúde de Minorias e Disparidades de Saúde (NADA) nos Institutos Nacionais de Saúde (NIH). Ele conversou com o WebMD para discutir o campo das disparidades na saúde e como seus estudos visam melhorar as intervenções não apenas em ambientes clínicos, mas em todas as comunidades.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada para maior extensão e clareza.
WebMD: As disparidades na saúde são um campo relativamente novo. Qual é o seu foco e propósito?
Pérez-Estável: Nos resultados de saúde, as pessoas pobres têm pior desempenho do que as pessoas com mais recursos. Observou-se há 40 anos que os afro-americanos e outros grupos – particularmente os índios americanos, os nativos do Alasca – tiveram resultados muito piores quando comparados com os resultados gerais ou com a população branca americana. Portanto, existe uma condição evitável, e não é porque alguém tinha um gene ruim ou se comportou mal. Ela decorre de um fator identitário, um fator sociodemográfico.
WebMD: O que o atraiu nas disparidades de saúde?
Pérez-Estável: Quando eu era residente, há cerca de 40 anos, percebi que meus pacientes latinos/hispânicos reagiam de maneira diferente a mim. Eu senti essa conexão e vínculo. Eu perguntei: “O que há em eu ser latino? Foi porque sou fluente em espanhol?” Não. Havia outras coisas envolvidas e isso me levou a pesquisar essa área.
Tudo começou com este modelo de comunicação médico-paciente e, embora a linguagem fosse um fator importante, cresceu a partir daí. Expandiu-se gradualmente a todas as populações raciais e étnicas – e percebeu que por vezes os resultados são realmente melhores do que os gerais.
WebMD: O seu instituto financiou um estudo que mostra que as disparidades étnicas e raciais custam aos EUA até US$ 451 bilhões anualmente. Divida isso.
Pérez-Estável: A maior parte dos custos para as sociedades advém da morte prematura – pessoas que morrem demasiado cedo e perdemos a sua produtividade no seu trabalho e na sua comunidade com a sua família. A mulher média dos EUA vive até os 80 anos, e os homens 2 a 3 anos mais jovens, então você tem uma noção de onde deveríamos estar.
Quando as pessoas estão doentes e não conseguem mais trabalhar ou o seu trabalho é limitado, isso representa um custo. Presumivelmente, com uma intervenção adequada, poderiam ter trabalhado mais 5 ou 10 anos. Alguém com pressão alta não consegue controlá-la e tem um derrame aos 60 anos – ainda está no auge da vida profissional. Talvez pensando em se aposentar, mas ainda trabalhando, e não serão os mesmos aposentados depois de um grande derrame.
Outra área são os custos excessivos com cuidados de saúde. Quando você está doente, precisa de mais diagnósticos e tratamentos. A prevenção custa recursos, mas talvez tivesse custado menos. Digamos, meus rins falham e preciso de um transplante ou diálise. São dezenas de milhares de dólares regularmente. Bem, se eu tivesse tomado um determinado medicamento, poderia ter evitado a insuficiência renal ou atrasado por 10 a 15 anos.
WebMD: Os fatores biológicos também desempenham um papel?
Pérez-Estável: A biologia faz parte disso porque somos todos sistemas vivos com biologia e comportamento. Um conceito importante é raça ou etnia. Não tem fórmula biológica. Existem componentes e é aí que as pessoas ficam confusas.
Por exemplo, a América Latina tem sido durante 500 anos esta mistura de pessoas de África, povos indígenas das Américas e colonizadores europeus. Já se passaram 20 gerações e agora existem misturas diferentes.
Penso que ainda falta descobrir vias biológicas que podem variar consoante os factores de stress socioeconómicos ou a identidade – coisas como as vias metabólicas que levam à diabetes: Porque é que todas as pessoas com peso corporal muito elevado não desenvolvem diabetes? Não é nem 50%. Algumas pessoas – não sabemos qual é a sua suscetibilidade.
Existem também genes que aumentam os riscos de certos tipos de câncer. O gene do câncer de mama é provavelmente o mais famoso. Mas na verdade existe um gene que protege contra o câncer de mama, descoberto apenas em mulheres de origem indígena da América Latina.
WebMD: Seu trabalho mostra que as condições ambientais e de vida afetam a forma como os genes se expressam. Você pode explicar como funciona?
Pérez-Estável: Este é o campo de epigenômica social. Está evoluindo. O conceito de epigenoma envolve mudanças que ocorrem no gene a partir de fatores externos. Onde isso foi mais estudado inclui saúde cardiovascular, asma, saúde materna e um pouco no câncer.
Por exemplo, se você tem menos de 5 anos e está muito estressado – porque há uma família disfuncional, talvez haja falta de comida, talvez violência em determinados contextos – esses eventos adversos mudam o seu epigenoma de uma forma que talvez 30 anos depois você vou pegar uma doença. Isso é uma hipótese.
Vemos moradias precárias, falta de alimentação de qualidade ou falta de vínculo com seus pais. Estes podem ter efeitos a curto prazo – podemos estudar isso mais facilmente. Mas o que isso significa daqui a 30 ou 40 anos? É muito difícil estudar porque não guardamos esse tipo de dados sobre as pessoas durante todo esse tempo.
WebMD: Explique como Aliança de Envolvimento Comunitário (CEAL) que você ajudou a liderar abordou resultados díspares da COVID-19 em comunidades carentes.
Pérez-Estável: No verão de 2020, houve um estudo para testar a vacina Moderna. Após o primeiro mês, 90% dos voluntários do estudo eram brancos. Dr. Francis Collins (ex-diretor do NIH) disse que não podemos permitir isso.
Todos nós discutimos estratégias. Dessas primeiras conversas nasceu o CEAL. Queríamos criar uma infraestrutura para ativar a comunidade. Inicialmente era “Participe deste ensaio clínico”, porque não sabíamos qual seria o resultado. Assim que a vacina saiu, em dezembro (2020), tivemos que convencer todos a se vacinarem.
Vimos como as comunidades negras estavam se saindo mal, os latinos, os índios americanos e os nativos das ilhas havaianas/do Pacífico. As mortes foram duas a três vezes a média, mas vimos que, no outono de 2022, as taxas de mortalidade diminuíram em geral e as disparidades diminuíram ou foram eliminadas. Foi um sucesso.
Estamos no meio de uma transição, mas o CEAL continuará como uma infra-estrutura para o envolvimento comunitário e parceria de organizações comunitárias com investigadores académicos para fazer a diferença na saúde dessas comunidades. Agora temos 21 equipes em todo o país.
WebMD: Você falou sobre alguns resultados serem melhores. Uma das suas áreas de estudo mostra que os afro-americanos que se envolvem em comportamentos pouco saudáveis são mais resistentes à depressão do que os brancos e a maioria dos latinos. Que fatores podem estar em ação?
Pérez-Estável: O facto de os afro-americanos terem menos diagnóstico de depressão e, na verdade, menos suicídio – isso é conhecido há muito tempo. Os latinos estão no meio. Eles não são tão elevados quanto os brancos, mas não são tão baixos quanto os negros.
A ideia é você comer, beber ou fumar em vez de ficar deprimido. A primeira vez que ouvi falar disto (através da investigação social pioneira de James Jackson, da Universidade do Michigan), não consegui acreditar, por isso optámos por testá-lo em latinos porque não havia dados para latinos. Os suspeitos do costume – estilo de vida sedentário, tabagismo e consumo de álcool – foram os principais comportamentos pouco saudáveis. Provavelmente a má nutrição foi a quarta, o que é mais difícil de medir.
Entre os porto-riquenhos, usando o (Estudo de Saúde Comunitária Hispânica/Estudo de Latinos), vimos uma tendência: que o estresse crônico não levou a mais sintomas depressivos, mas levou a comportamentos mais prejudiciais à saúde. Mas os mexicano-americanos não se enquadravam de forma alguma neste modelo. (Dois terços dos latinos nos EUA têm origem mexicana.) O stress tornou-os mais deprimidos e não adoptaram comportamentos menos saudáveis para lidar com a situação.
Não era específico de género porque os tamanhos das amostras não eram suficientemente grandes e não podíamos dizer nada sobre cubanos ou centro-americanos.
WebMD: Outro foco para você é como a herança latina e a adaptação à cultura americana impactam o comportamento de fumar. Você pode expandir?
Pérez-Estável: Eu também sou cubano. Em Cuba, o tabagismo era muito mais prevalente. Nos EUA, os latinos fumam a preços mais baixos. Novamente, o Os dados dos EUA são impulsionados pelos mexicanos. O padrão para cubano-americanos e porto-riquenhos é o tabagismo mais intenso e taxas mais elevadas. Acho que isso é bastante consistente.
Bem, os mexicanos e os centro-americanos – e, curiosamente, os dominicanos – fumam a taxas muito mais baixas.
Geralmente, também será influenciado pela mobilidade social. Em geral, as mulheres, à medida que se tornam mais aculturadas, têm maior probabilidade de fumar e os homens têm menos probabilidade de fumar. O tradicional papel de género das mulheres na cultura latino-americana pode estar a funcionar como um factor de protecção contra o cigarro e o álcool. Essa é uma hipótese.
Para os homens nos EUA, existe um ambiente social onde nem sempre é tão legal fumar como era na América Latina. Vemos o mesmo com os homens chineses imigrando para os EUA. Havia altas taxas de tabagismo quando eles estavam na China. Eles vieram para os EUA e as taxas de tabagismo caíram drasticamente.
WebMD: O que os pacientes e os médicos podem fazer para garantir que estão considerando todos os fatores que impulsionam os resultados de saúde – e recebendo ou prestando os melhores cuidados?
Pérez-Estável: O que os médicos às vezes fazem menos bem – e não é culpa deles; é mais que o sistema não facilita – é entender quem é o paciente em seu contexto social.
Sabemos sua idade e sexo. Geralmente conhecemos sua origem racial e étnica. Às vezes as pessoas perguntam sobre o local de nascimento. É importante a origem original dos seus pacientes – talvez não para muitos, mas para alguns – por isso devemos saber que eles migraram para uma parte do país, mas a sua família era de outra parte. Para os imigrantes, isso importa.
Então, o status socioeconômico é muitas vezes completamente ignorado nos cuidados clínicos. Conhecer pelo menos o nível educacional de seus pacientes ajuda você a se comunicar melhor, a entender onde você precisa ser mais concreto ou mais sofisticado dependendo da formação educacional deles e a proporcionar a sensação de que você não os está ameaçando quando pergunta: “Até onde você ir com a escola?
WebMD: Fale sobre a iniciativa “Compreender e abordar o impacto do racismo estrutural e da discriminação na saúde das minorias e nas disparidades na saúde”.
Pérez-Estável: Financiamos 38 bolsas de pesquisa. A maioria é observacional, observando associações entre estruturas que causam resultados adversos. Descobrimos, por exemplo, que áreas com menos recursos sociais apresentam, especificamente, piores ataques cardíacos e cuidados com transplantes.
Os estudos para intervir demoram algum tempo a desenvolver-se, mas o NIH comprometeu recursos para o fazer utilizando uma abordagem baseada na comunidade. A maioria abordará questões relacionadas ao acesso a alimentos saudáveis e acessíveis, como podemos impactar a habitação, os espaços verdes, a violência comunitária e os cuidados de saúde. Além disso, a qualidade da educação, que é mais difícil.
Como as comunidades não existem isoladamente, elas precisam de bons cuidados de saúde, e os sistemas de saúde precisam de conhecer as suas comunidades, por isso funciona nos dois sentidos.
