No auge da pandemia da variante pré-Delta da COVID-19, Stephen Rawlings, MD, PhD, estava fazendo pesquisas sobre HIV e SARS-CoV-2 quando dois homens, um casal, vieram até ele. Ambos tiveram COVID-19. Ambos queriam doar plasma convalescente ou contribuir de outra forma para deter o vírus. Rawlings teve que dizer não.
Para Rawlings e seu investigador principal (PI), foi um momento bizarro.
“Aqui o detetive particular era um homem gay, eu era um homem gay e havia dois homens – e todos nós não podíamos doar”, disse Rawlings. “Mas ainda estávamos, à nossa maneira, forjando uma ciência melhor.”
Neste caso, os possíveis voluntários conseguiram contribuir com anticorpos, e não com sangue total – isto é, sangue que ainda não foi dividido nos seus componentes, como plaquetas e plasma. Isto porque desde o início da epidemia de VIH, gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) não podiam doar sangue total. No início, era sempre, mesmo que tivessem feito sexo com um homem em 1978 e nunca mais. Em 2018, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA permitiu que homens gays doassem sangue se estivessem abstinentes há 12 meses. E então, em 2020, considerando o impacto da pandemia da COVID-19 no fornecimento de sangue, a FDA alterou novamente a política para reduzir o intervalo de abstinência para 3 meses.
Muitos, incluindo funcionários da Casa Branca, argumentaram recentemente que a actual política de doação de sangue está desactualizada e não é científica. Mas como seria uma política de doação de sangue mais baseada na ciência?
O que chamamos de política de doação de sangue dos EUA é, na verdade, um amálgama de critérios que as pessoas devem cumprir antes de serem autorizadas a doar. Inclui tudo, desde históricos médicos e de prescrição até uma série de perguntas sobre comportamento recente. Isso inclui perguntas sobre ter tido doenças sexualmente transmissíveis, uso de drogas injetáveis sem prescrição e tatuagens recentes, entre outras. Além disso, os homens também não devem ter feito sexo com outro homem nos últimos 3 meses, e as mulheres não devem ter feito sexo com um homem que tenha feito sexo com outro homem nos últimos 3 meses. Depois que uma pessoa supera todos esses obstáculos, a equipe de centros de sangue como o Impact Life, que fornece sangue para várias dezenas de hospitais nos EUA, inspecionará os braços da pessoa em busca de marcas de agulhas.
Não encontrando nada, o visitante “deita-se e sangra”, disse Louis Katz, MD, diretor médico interino da Impact Life. Os frascos de sangue então vão para o corredor, onde são submetidos a tipagem sanguínea e testes para tudo, desde citomegalovírus ao vírus do Nilo Ocidental, ao zika e às hepatites B e C.
E depois, claro, há o VIH, “a infecção infantil com a qual nos preocupamos”, disse o consultor de sangue global Jeffrey McCullough, MD, professor emérito de medicina laboratorial e patologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Minnesota.
Embora todo o sangue possa agora ser examinado, McCullough disse que os bancos de sangue preferem começar com uma amostra limpa em vez de remover os problemas posteriormente no processo.
“Queremos começar com o produto da mais alta qualidade”, disse ele. E embora estejam agora disponíveis sete testes de VIH para testar o fornecimento de sangue, incluindo PCR, antigénio, anticorpos e testes de ácido nucleico, os testes nunca são 100% precisos, disse McCullough. A questão de saber até que ponto a limpeza é suficientemente limpa é o cerne da questão: é realmente necessário um longo período de abstinência ou existe uma forma melhor e mais científica de reduzir o risco?
McCullough disse que o atual suprimento de sangue é o mais seguro de todos os tempos – mesmo com o adiamento de três meses para homens gays e bissexuais doarem sangue. E Katz disse que contrair o VIH através do fornecimento de sangue é tão raro que os cientistas têm de estimá-lo através de modelos.
À medida que os testes e o tratamento do VIH evoluíram ao longo do tempo, esses modelos mostram que o risco de o VIH chegar ao fornecimento de sangue também diminuiu, disse Brian Custer, PhD, diretor de epidemiologia e ciência política do Vitalant Research Institute. Em 1986, modelos sugeriram que uma unidade de sangue em 22.000 poderia conter VIH. Mais recentemente, esses modelos estimam o risco de o VIH chegar ao fornecimento de sangue entre 1 em 1,5 milhões e 3 milhões.
Mas a política de doação de sangue dos EUA está cheia de contradições, disse Jeff Crowley, antigo director do Gabinete de Política Nacional contra a SIDA da Casa Branca. Crowley, agora professor na Faculdade de Direito da Universidade de Georgetown, descreve estas como as “hipocrisias” do sistema actual.
“Nos heterossexuais, toleramos um alto nível de risco e é quase como tolerância zero com homens gays”, disse ele sobre a política original de adiamento vitalício. “Se você fosse um homem heterossexual que fez sexo sem preservativo com uma profissional do sexo, poderia ser adiado por 6 meses. Mas foi um adiamento vitalício para os gays. Simplesmente não faz sentido se você está tentando proteger as pessoas.”
Então, o que protege o maior número de pessoas de forma mais eficiente, com menos riscos e menor discriminação? Aqui está o que a ciência diz.
De acordo com dados do CDC, o sexo anal receptivo sem preservativo apresenta o maior risco de transmissão do VIH, seguido por ser o parceiro insertivo no sexo anal sem preservativo. Então, os parceiros receptivos no sexo vaginal apresentam o segundo maior risco. O risco mais baixo é para duas mulheres que praticam sexo não-insertivo. E embora os homens gays tenham maior probabilidade de praticar sexo anal receptivo, eles não são os únicos que o fazem. Um estudo de modelagem de 2020 no Jornal Americano de Imunologia Reprodutiva sugeriram que 41% dos novos diagnósticos de HIV em mulheres americanas foram resultado de sexo anal sem preservativo. Há também alguns dados que sugerem que, por razões desconhecidas, o revestimento retal das mulheres cisgênero pode ser mais vulnerável ao VIH do que os homens.
E os homens gays não são as únicas pessoas que contraem o VIH. Por exemplo, quase 1 em cada 4 novas transmissões de VIH nos EUA ocorreu em adultos heterossexuais em 2019. Pessoas que injetam drogas representaram 7% dos novos diagnósticos, de acordo com o CDC. Neste momento, a FDA não está a estudar políticas de diferimento para heterossexuais com maior risco de contrair VIH, disse Custer.
No entanto, os hemocentros adiam a doação de sangue se as pessoas tiverem histórico de trabalho sexual ou uso de drogas injetáveis nos últimos 3 meses.
Uma abordagem mais baseada na ciência pode ser perguntar a todos sobre o seu comportamento sexual. Mas não é isso que o estudo Avaliando a Variabilidade dos Doadores e Novos Conceitos de Elegibilidade (ADVANCE) está a fazer. Projetado e financiado pela FDA, o estudo está considerando outras opções sobre como determinar quando homens gays e bissexuais podem doar sangue. O estudo faz perguntas aos homens gays e bissexuais sobre o seu comportamento sexual, como quantas parceiras os homens tiveram recentemente e se usam preservativos ou medicamentos de prevenção do VIH, conhecidos como profilaxia pré-exposição (PrEP), disse Custer. O estudo não testará essas questões entre heterossexuais.
“Estas são as perguntas que um dia poderão constar de um futuro questionário sobre o histórico de doadores de sangue”, disse Custer. “Uma abordagem política contemporânea e baseada na ciência é exatamente o que estamos tentando fazer.”
Na época em que foi promulgada a proibição de homens gays doarem sangue, não havia testes para HIV. A proibição era um instrumento contundente. Mas há muito que foi substituído por testes de VIH precisos, disse Katz.
“No final da década de 1990, tínhamos testes de ácido nucleico – PCR, basicamente – que podiam detectar o VIH dentro de 7 a 10 dias”, disse ele.
E isso deveria significar, disse Rawlings, que um homem gay numa relação mutuamente monogâmica durante os últimos 10 anos, onde nenhum dos parceiros tem VIH, deveria ser capaz de doar o mesmo que qualquer outra pessoa. “Estou bastante confiante de que pode ser demonstrado que homens gays monogâmicos são seguros” ao doar sangue, disse Katz.
O próprio Rawlings é um desses homens.
“Se eu tivesse um novo parceiro sexual e ele estivesse desprotegido nos últimos 7 dias, não deveria doar sangue”, disse ele. “A política atual não leva em conta isso.”
Pode haver uma falha nessa recomendação, disse Custer, do Vitalant Research Institute: as transmissões do HIV enquanto alguém usa medicamentos de prevenção do HIV de forma inconsistente, embora raras, podem resultar em medicação suficiente no sangue para manter o nível do vírus no sangue. muito baixo. Não está claro se os testes atuais detectariam isso, disse ele.
É aí que entra o estudo ADVANCE. Além de fazer perguntas sobre o comportamento sexual dos homens e testar o sangue para o VIH, os investigadores também testarão o sangue para detectar concentrações de um dos medicamentos mais comuns da PrEP, o tenofovir. Após 2 semanas, os participantes voltam para saber os resultados do teste de HIV e preencher outro questionário mais longo sobre comportamento pessoal. Ao correlacionar as concentrações do medicamento com os testes de VIH, esperam descobrir se esse risco teórico é um risco real. Custer disse que espera ter os resultados do estudo no início do próximo ano.
Também é possível, disse ele, que as pessoas que tomam PrEP tenham menor risco de doar sangue contendo VIH porque o medicamento é 99% eficaz na prevenção do VIH. Neste momento é um paradoxo.
“Não sei se será suficiente”, disse ele sobre os dados que irão reunir. “Através de uma combinação de testes de biomarcadores para infeção e utilização de PrEP, bem como de comportamentos auto-relatados, chegaremos o mais perto possível de ter provas.”
Mas talvez não precise ser suficiente. Desde que a FDA reduziu o período de diferimento de HSH para 3 meses em Abril de 2020, o Sistema de Monitorização de Infecções Transmissíveis por Transfusão (TTIMS) tem monitorizado se houve um aumento nas doações contendo VIH. Até agora, os investigadores não analisaram esses dados, mas esperam ter resultados até ao final de 2022.
Também não está claro se o estudo ADVANCE resultará em mudanças nas políticas de diferimento da FDA para homens gays. Se isso acontecer, os EUA juntar-se-ão ao Reino Unido, à França e à Grécia, entre outros, para doar com base no comportamento e não na identidade. Isso poderia tornar 4,2 milhões de pessoas elegíveis. Com base na porcentagem de pessoas elegíveis que realmente doam, isso poderia representar 615.300 litros de sangue adicionais.
Aconteça o que acontecer, Katz disse que está claro que a FDA precisará de novos dados para tomar a sua decisão.
Segundo ele, uma política melhor baseada na ciência poderia impedir que homens gays não monogâmicos doassem sangue durante 7 a 10 dias após a sua última experiência sexual, para que os testes de VIH pudessem detectar uma nova infecção, e então basear as doações no comportamento individual real. em vez de um adiamento geral baseado na identidade.
“Não há razão para que não possamos fazer melhor”, disse ele. “Resumindo, ainda não temos um bom senso sobre as melhores abordagens comportamentais, e é isso que a pesquisa está perguntando.”
